Справочник врача 21 Гематома эпидуральная

Эпидуральная гематома

Справочник врача 21 Гематома эпидуральная

Эпидуральная гематома — это скопление крови, заполняющее образовавшееся в результате травмы пространство между костями черепа и твердой церебральной оболочкой.

В типичных случаях характеризуется нарушением сознания с наличием светлого периода, признаками внутричерепной гипертензии и компрессии головного мозга, очаговыми проявлениями, соответствующими расположению гематомы.

Диагностика осуществляется на основании клиники при помощи краниографии, Эхо-ЭГ, церебральной ангиографии, КТ и МРТ. Лечение преимущественно хирургическое — трепанация черепа, удаление гематомы, поиск и ликвидация источника кровотечения.

Эпидуральная гематома формируется при скоплении крови над твердой церебральной оболочкой, что сопровождается отслоением последней от внутренней поверхности костей черепа.

Поскольку в возрасте до 2-х лет и после 60-ти лет твердая оболочка плотно спаяна с костями черепа, то в эти возрастные периоды гематомы эпидуральной локализации наблюдаются крайне редко.

В среднем эпидуральная гематома составляет около 1-1,5% от всех черепно-мозговых травм, однако при тяжелых ЧМТ она встречается у 9% пострадавших. В таких случаях эпидуральная гематома может сочетаться с ушибом головного мозга и субдуральной гематомой.

Наиболее часто эпидуральная гематома встречается среди молодых людей 16-25 лет. В этой возрастной категории 75% случаев составляют лица мужского пола.

Среди детей младшего возраста и пожилых эпидуральное кровоизлияние у мальчиков и мужчин отмечается в 2 раза чаще, чем у девочек и женщин.

Пациенты с посттравматическими гематомами совместно курируются специалистами в области травматологии и неврологии.

Эпидуральная гематома

Эпидуральная гематома имеет травматический генез. Наиболее типичны два механизма травмы. В первом случае предмет небольшой площади (молоток, палка, камень, бутылка и пр.

) наносит удар по малоподвижной голове, во втором — происходит удар головой о неподвижный предмет (падение с велосипеда, удар об угол полки или ступеньки и т. п.).

При этом зоной непосредственного приложения травмирующего фактора чаще всего выступает височная или нижнетеменная области черепа.

Источником кровотечения может являться средняя менингеальная артерия и ее ветви, менингеальные вены, венозные синусы и диплоические вены — расположенные в толще костей черепа венозные каналы. Повреждение сосудов зачастую обусловлено вдавленным переломом черепа.

До сих пор нет однозначного мнения о механизме формирования гематомы при эпидуральном кровотечении. Одни авторы утверждают, что вначале в результате травмы возникает отслойка твердой церебральной оболочка, а затем в образовавшейся полости скапливается кровь. Другие специалисты считают, что отслойка оболочки происходит по мере излития и накопления крови.

Обычно эпидуральная гематома в диаметре не превышает 8 см, а ее объем составляет от 80 до 120 мл, хотя может варьировать в диапазоне 30-250 мл.

Отличительной особенностью гематомы эпидуральной локализации является уменьшение ее толщины от центра к периферии.

Вследствие ограниченного объема полости черепа скопление крови над твердой оболочкой приводит к внутричерепной гипертензии и сдавлению подлежащих тканей мозга.

Наиболее частой является классическая клиническая картина эпидурального кровоизлияния, характеризующаяся выраженным светлым промежутком. Типична непродолжительная утрата сознания с его последующим восстановлением или сохранением некоторой оглушенности.

Пострадавший жалуется на головокружение, слабость, умеренную головную боль. Наблюдается ретро- и конградная амнезия, невыраженная анизорефлексия, некоторая асимметрия носогубных складок, легкие менингеальные знаки, спонтанный нистагм. Состояние первоначально расценивается как легкая или средней тяжести ЧМТ.

Длительность светлого промежутка варьирует от 30-40 мин до нескольких часов.

По прошествии светлого периода состояние пострадавшего резко ухудшается. Нарастает головная боль, появляются тошнота и рвота, психомоторное возбуждение сменяется быстро прогрессирующим расстройством сознания: от оглушенности до сопора и комы. Иногда наблюдается стремительное угасание сознания с переходом сразу в кому.

Отмечается брадикардия, артериальная гипертензия; в неврологическом статусе — нарастающий брахиоцефальный парез (парез лицевого нерва и мышечная слабость в верхней конечности) с противоположной гематоме стороны. На стороне гематомы наблюдается расширение зрачка, а затем и отсутствие реакции на свет.

В отдельных случаях эпидуральной гематомы на первый план выходит очаговая симптоматика (парез, анизокория), опережающая развитие симптомов сдавления головного мозга.

Нередко эпидуральная гематома протекает со стертым светлым периодом. Как правило, в таких случаях первоначально происходит глубокое нарушение сознания (кома), и ЧМТ расценивается как тяжелая.

Спустя несколько часов кома сменяется сопором, становиться возможен некоторый словесный контакт с пациентом. По поведению пострадавшего становиться понятно, что у него интенсивная головная боль. Обычно отмечается легкий или умеренный гемипарез.

Такой не ярко выраженный светлый период может продолжаться от нескольких минут до суток.

Вслед за этим состояние ухудшается: нарастает возбуждение, которое затем переходит в кому, усугубляется парез вплоть до полной плегии контралатеральных гематоме конечностей.

Возможна горметония (тонические сокращения мышц паретичных конечностей), тяжелые вестибулярные и глазодвигательные расстройства, прочие проявления поражения ствола мозга.

Возникают нарушения со стороны витальных функций.

Относительно редко встречается эпидуральная гематома без светлого периода. Наблюдается обычно при тяжелой ЧМТ с множественным повреждением головного мозга. Коматозное состояние развивается сразу же после травмы и остается без изменений.

Подострая эпидуральная гематома отличается большой продолжительностью светлого периода (до 10-12 суток). В этот промежуток сознание пострадавшего преимущественно ясное, отмечается склонность к брадикардии, отдельные легкие очаговые симптомы.

В последующем происходит постепенное, иногда волнообразное, усугубление нарушений сознания до глубокого оглушения, которому предшествует сильная головная боль и возбуждение.

На глазном дне при офтальмоскопии могут выявляться застойные диски зрительного нерва, свидетельствующие о церебральной компрессии.

Очаговые проявления, которыми сопровождается эпидуральная гематома, зависят от ее расположения. При кровоизлиянии в парасагиттальной области доминируют пирамидные расстройства с наибольшей выраженностью пареза в стопе.

Эпидуральная гематома лобной доли сопровождается нарушениями психики с лобной окраской при малой выраженности прочей очаговой симптоматики.

Эпидуральная гематома затылочной области проявляется выпадением одноименных полей зрения — гомонимной гемианопсией.

Эпидуральная гематома диагностируется неврологом или нейрохирургом при участии травматолога по данным анамнеза и типичным клиническим проявлениям: расстройство сознания, односторонний мидриаз и контралатеральный ему гемипарез, брадикардия и т. д. Диагностический минимум:

  • Рентгенография. По данным рентгенографии черепа устанавливают наличие перелома, который пересекает борозды менингеальных сосудов. В 90% случаев эпидуральная гематома локализуется соответственно месту перелома. Эпидуральная гематома может быть подтверждена при проведении церебральной ангиографии, которая выявляет бессосудистую область в форме выпуклой линзы.
  • Эхоэнцефалография. Обычно диагностирует прогрессирующее смещение серединного эхо. Эхо-ЭГ сохранила свое значение в диагностике внутричерепных гематом при отсутствии таких современных методов как МРТ или КТ.
  • Томография. Более точные данные об объеме и месте расположения гематомы, а также о других внутричерепных повреждениях, может дать КТ головного мозга. Изоденсивная и малая по размеру эпидуральная гематома визуализируется при помощи МРТ головного мозга. МРТ также применяется для дифференциации эпи- и субдуральных гематом, для оценки состояния базальных структур и ствола мозга.

КТ головного мозга. Эпидуральная гематома в височной области справа

Консервативное лечение под постоянным динамическим контролем объема гематомы возможно в случаях, когда эпидуральная гематома не превышает в размере 30-50 мл, не вызывает грубой и прогрессирующей симптоматики, не сопровождается признаками компрессии мозга.

В большинстве случаев проводится хирургическое лечение. Над местом предполагаемой локализации гематомы делают фрезевое отверстие в черепе.

При быстром нарастании церебральной компрессии через отверстие аспирируют часть гематомы, а потом производят полноценную трепанацию черепа с полным удалением эпидуральной гематомы, поиском и перевязкой поврежденного сосуда.

При кровотечении из вен их коагулируют и тампонируют гемостатической губкой. При повреждении синусов производят их пластику и тампонаду. При кровотечении из диплоических вен применяют хирургический воск.

Операция проводится на фоне противоотечной, гемостатической и симптоматической терапии. В восстановительном периоде применяют рассасывающие и нейрометаболические препараты, для скорейшего восстановления силы в мышцах паретичных конечностях проводят массаж и лечебную физкультуру.

Около четверти эпидуральных кровоизлияний оканчиваются летальным исходом. Прогноз зависит от объема гематомы, возраста пострадавшего, сроков проведения хирургического лечения.

При проведении операции на этапе умеренной декомпенсации смертность минимальная, преимущественно отмечается хорошее восстановление утраченных неврологических функций. Благоприятный исход также имеет проведенное в соответствии со строгими показаниями консервативное лечение подострых гематом малого размера.

Тревожный прогноз имеют гематомы, прооперированные на этапе декомпенсации. В таких случаях смертность доходит до 40%, у выживших зачастую отмечается значительный неврологический дефицит.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_neurology/epidural-hematoma

Клиника эпидуральной гематомы

Выделяют 3 основных варианта течения острых эпидуральных гематом:

  1. Классический вариант с развернутым светлым промежутком. Встречается часто. После ЧМТ (обычно ушиб головного мозга легкой или средней степени), сопровождавшейся непродолжительной потерей сознания, происходит полное его восстановление или остается лишь умеренное оглушение. Пострадавший отмечает умеренную головную боль, общую слабость, головокружение. Выявляется кон- и ретроградная амнезия. Могут быть обнаружены умеренная асимметрия носогубных складок, анизорефлексия, спонтанный нистагм, умеренные менингеальные симптомы и другие признаки, укладывающиеся в клиническую картину легкой ЧМТ. Сравнительно благополучное состояние при острых ЭГ продолжается от нескольких десятков мин до нескольких час. Затем происходит усиление головных болей, порой до нестерпимых, обусловливающих психомоторное возбуждение больного. Возникает рвота, которая может повторяться. Лицо становится гиперемированным. Общее состояние больного значительно ухудшается, развивается сонливость, возникает вторичное выключение сознания, нередко с последовательной сменой умеренного оглушения глубоким оглушением, сопором и комой. Наряду с этим проявляется брадикардия, а также тенденция к повышению АД. Иногда кома развивается настолько стремительно, что промежуточные стадии выключения сознания не улавливаются. Уже в период, предшествующий частичному выключению сознания, у больных с эпидуральной гематомой начинает нарастать очаговая неврологическая симптоматика. Чаще всего углубляется (до степени глубокого пареза) контралатеральная брахиофациальная недостаточность. Возникает анизокория, первоначально с умеренным расширением зрачка на стороне гематомы, а затем с предельным мидриазом и отсутствием реакции зрачка на свет. Иногда при ЭГ развитие симптомов местного сдавления мозга может значительно опережать появление признаков общей его компрессии. Когда выключение осознания достигает комы, нарушения жизненно важных функций становятся угрожающими.
  2. Вариант со стертым светлым промежутком. Встречается нередко. Фазность клинического течения ЭГ, описанная в классическом варианте, сохраняется, но в этих случаях характер и выраженность симптоматики имеют существенные отличия. Обычно ЧМТ является тяжелой, первичная утрата сознания достигает степени комы. Выявляется грубая гнездная симптоматика, а также те или иные нарушения жизненно важных функций, обусловленные первичным повреждением вещества мозга. В дальнейшем, однако (через несколько часов), коматозное состояние сменяется сопором, глубоким оглушением с возможностью минимального словесного контакта с больным. В этом периоде удается установить наличие головной боли, чаще всего с помощью объективизирующих ее признаков (реакция на перкуссию черепа, стоны с схватыванием головы руками, поиски антальгического положения, психомоторное возбужденней др.). Стертый светлый промежуток через различные сроки (минуты, часы, иногда сутки) сменяется повторным углублением нарушения сознания (оглушение переходит в сопор, сопор — в кому). Это сопровождается нарастанием двигательного возбуждения, рвотой, появлением или углублением расстройств жизненно важных функций, развитием горметонии, тяжелых вестибуло-глазодвигательных нарушений и другой стволовой симптоматики. Усиливается и очаговая симптоматика: углубляется гемипарез вплоть до паралича, появляется одностороннее расширение зрачка или же имевшийся мидриаз становится предельным.
  3. Вариант без светлого промежутка. Встречается сравнительно редко. К нему относятся те случаи течения острых ЭГ, когда даже стертый светлый промежуток после травмы ни анамнестически, ни при наблюдении в стационаре не устанавливается. Обычно это больные, получившие тяжелую травму с сопутствующими гематоме множественными повреждениями черепа и мозга. У них констатируется сопорозное или коматозное состояние с момента травмы без каких-либо элементов ремиссии вплоть до операции или гибели больного.

Клиническая картина подострых ЭГ в период, следующий непосредственно за травмой, аналогична таковой при классическом варианте острых ЭГ.

Но наступающий через 10-20 мин после травмы светлый промежуток при подострых эпидуральных гематомах, в отличие от острых, продолжается не несколько часов, а несколько дней, в отдельных случаях до 10-12 сут.

В этом периоде общее состояние больного обычно не внушает серьезных опасений, жизненно важные функции мало изменены, может отмечаться лишь тенденция к брадикардии и повышению АД. Очаговая симптоматика длительно остается мягко выраженной. Сознание больного ясное или же имеется умеренное оглушение.

Однако в дальнейшем характерно постепенное развитие расстройства сознания, порой с волнообразным углублением его выключения до глубокого оглушения и сравнительно быстрым восстановлением спонтанно или под влиянием дегидратации.

Обычно как неуклонно прогрессирующему, так и ундулирующему нарушению сознания предшествует усиление головной боли и умеренное психоморное возбуждение. При подостром течении ЭГ, в отличие от острого, может развиваться такой объективный признак компрессии мозга, как застойные явления на глазном дне. Хронические ЭГ встречаются редко.

Эпидуральная гематома чисто лобной или теменной локализации часто отличаются относительно медленным развитием компрессионного синдрома и мягкостью очаговой симптоматики.

При эпидуральной гематоме полюса лобной доли клиническая картина характеризуется подострым развитием компрессии мозга с доминированием синдрома оболочечной ирритации и внутричерепной гипертензии при скудости очаговой неврологической симптоматики: психопатологические нарушения имеют лобную окраску. При ЭГ парасагиттальной локализации в очаговой симптоматике на фоне подострого течения компрессионного синдрома преобладают пирамидные нарушения, среди которых наиболее выражен контралатеральный парез стопы. ЭГ полюса затылочной доли характеризуется постепенным развитием общемозговой симптоматики в сочетании с контралатеральной гомонимной гемианопсией.

Диагностика эпидуральной гематомы

Для распознавания ЭГ используют триаду симптомов: светлый промежуток, гомолатеральный мидриаз, контралатеральный гемипарез, нередко дополняемую брадикардией и артериальной гипертензией.

Существенны оболочечный оттенок и локальная избирательность головой боли, в том числе при перкуссии. Учитывают механизмы ЧМТ и особенно наличие перелома костей свода черепа, пересекающего борозды оболочечных сосудов (по данным краниографии).

Диагноз ЭГ уточняют с помощью АГ, выявляющей характерную бессосудистую зону. Исчерпывающую информацию о локализации и размерах ЭГ, а также реакциях мозга на компрессию дает КТ. Для распознавания ЭГ эффективна также МРТ, особенно при изоденситивных ЭГ.

При отсутствии методов инструментального уточнения наличия и локализации ЭГ используют поисковые фрезевые отверстия, которые накладывают прежде всего в местах типичного расположения ЭГ.

Лечение эпидуральной гематомы

При установлении диагноза ЭГ обычно показано неотложное хирургическое вмешательство. В области расположения ЭГ производят костнопластическую или резекционную трепанацию. После образования костного окна с помощью аспиратора, шпателя или ложечки полностью удаляют жидкую кровь и свертки.

После удаления эпидуральной гематомы отыскивают источник кровотечения и осуществляют тщательный гемостаз. Операцию, если нет необходимости в декомпрессии, заканчивают укладкой костного лоскута на место и послойным ушиванием раны.

Иногда возможно самопроизвольное дренирование ЭГ через трещины прилежащих костей в подапоневротическое пространство; в таких случаях достаточно пункционного опорожнения скапливающейся под апоневрозом крови.

При небольших по объему эпидуральных гематомах (до 30 мл) и отсутствии выраженных дислокационных явлений в условиях КТ-контроля допустимо воздерживаться от хирургического вмешательства. Через 3-4 нед. — на фоне консервативного лечения — происходит рассасывание ЭГ.

Прогноз при эпидуральной гематоме

При хирургическом удалении изолированных ЭГ в клинических фазах субкомпенсации и умеренной декомпенсации, как правило, наблюдаются хорошие функциональные исходы, а летальность минимальна.

При оперировании пострадавших с острыми ЭГ в фазе грубой клинической декомпенсации функциональные исходы значительно хуже, а летальность достигает 30-40% из-за дислокационных изменений в стволе мозга.

При консервативном лечении по строгим показаниям небольших подострых ЭГ обычно удается добиться выздоровления пострадавших.

Источник: https://dreamsmedic.com/spravochniki/nejrotravmatologiya/terminyi-na-ee/epiduralnaya-gematoma.html

Что опасней субдуральная или эпидуральная гематома головы?

Справочник врача 21 Гематома эпидуральная

Травма головы это всегда опасно, но наибольшую опасность для человека представляет субдуральная (наиболее распространенная) или эпидуральная гематома (диагностируемая в 1-2% случаев от общего количества травм). Опасность данных гематом заключается в сдавливании головного мозга, в результате чего могут возникнуть осложнения с психикой больного, а в особо критичных случаях возможен летальный итог.

Где скрывается опасность?

Как правило, при травме головы происходит сотрясение головного мозга, однако в случае разрыва венозных или артериальных сосудов могут развиться субдуральные и эпидуральные гематомы, отличающиеся друг от друга характером сдавливания головного мозга и локализацией.

В чем разница между субдурально и эпидуральной гематомой

Возникновение кровоподтека почти всегда связано с травмой головы, а характер ее получения может быть отличный, так субдуральная или эпидуральная гематома возникает вследствие:

Удар тупым предметом в область черепа, приводит к вдавливанию или перелому костей черепной коробки, в результате может произойти разрыв венозных или артериальных сосудов, что приведет к кровоизлиянию.

Удар головой в процессе падения с движущегося транспортного средства, выпадения из окна и тп, которое также сопровождается вдавливанием костей черепа приводит к аналогичным последствиям.

Субдуральная

Наиболее распространенная форма. Субдуральная гематома головного мозга характеризуется возможностью затрагивать несколько участков головного мозга, как правильно локализуется между паутинной оболочкой мозга и твердой. В большинстве процентов случаев возникает в результате разрыва венозных сосудов головы, в частности при разрыве мостиковых вен.

Мостиковые вены соединяют твердую мозговую оболочку с мягкой.

Классификация:

острая;

подострая;

хроническая.

Острая – возникает в первые несколько часов после травмы.

Подострая – проявляется через несколько дней (не позднее 2 недель).

Хроническая – дает о себе знать через несколько недель.

Субдуральная гематома на снимке

Если в случае с острым типом основной причиной является первичное кровоизлияние, то подострая субдуральная гематома или же хроническая могут возникать при вторичном кровоизлиянии.

Кроме того, существует опасность развития обратного кровоизлияния, которое представляет собой кровоподтек, образовавшийся на противоположной от места удара стороне.

Эпидуральная

Эпидуральная гематома возникает вследствие травмы головы, однако в данном случае происходит вдавливание костей черепа, что и объясняет локализацию кровоподтека. В отличие от субдуральной она практически всегда образовывается в месте удара, а не с противоположной стороны.

Помимо местной, эпидуральная гематома головного места может быть общей – то есть затрагивать несколько отделов мозга.

Классификация:

острая;

подострая.

Хронического течения данной болезни не отмечалось.

Как правило, гематома образуется вследствие кровотечения из средней менингеальной артерии (в большинстве случаев) или из передней решетчатой атерии, поэтому локализация отмечается в височной и лобной долях головного мозга. Кровь же скапливается между черепной коробкой и твердой мозговой оболочкой.

Средняя менингеальная артерия – самый крупный кровеносный сосуд, который отходит от верхнечелюстной артерииПередняя решетчатая артерия – одна из артерий глазного отдела

Данной гематоме подвержены чаще взрослые люди, так как у маленьких детей имеются особенности строения черепной коробки, которые физически не позволят произойти подобному кровоизлиянию.

Объем скапливающейся крови, в среднем составляет от 40 до 200 мл, диаметр, как правило – 7-8 мм.

Характерные симптомы

Субдуральные и эпидуральные гематомы имеют некоторое различие в симптомах проявления. Самое основное, это наличие и длительность, так называемого «светлого» периода после получения травмы.

При эпидуральной гематоме головного мозга присутствует такой период, после чего происходит постепенная либо мгновенная утрата сознания.

Субдуральная гематома головного мозга, в свою очередь характеризуется последовательно увеличивающейся головной болью и нарастанием беспокойности человека.

Расположение менингеальной артерии

Общие симптомы, свидетельствующие о наличии гематомы:

головокружение;

головная боль;

слабость;

потеря памяти (кратковременна либо долговременная);

рвота;

потеря сознания;

коматозное состояние;

повышение артериального давления;

возбужденное состояние.

Кроме того, для субдуральная гематома головного мозга характеризуется следующими признаками:

невнятная речь;

паралич;

ухудшение или потеря зрения;

судороги;

слабость в конечностях;

онемение.

К тому же эпидуральные гематомы, также имеют симптомы, характерные только для данного вида, например – расширение зрачка и опущение века, на той стороне, где диагностирована гематома. На противоположной стороне отмечается мышечная слабость или пирамидальная недостаточность.

Пирамидальная недостаточность – нарушение пирамидальных клеток пятого слоя коры головного мозга. Проявляется в гипертонусе мышц, частичном или полном параличе частей тела, судорогами, снижении рефлекторной деятельности.

Пора определиться, что за гематома…

Так как эпидуральная гематома головного мозга возникает вследствие травмы головы, невозможно предсказать какой объем крови находится в гематоме, поэтому обязательно назначают рентгенографию головы.

Кроме того, для того чтобы определить какая именно гематома у человека назначают компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ), так как по общеклиническим симптомам поставить верный диагноз нельзя.

При проведении КТ и МРТ исследований врачу будет ясна полная картина происходящего. Чаще, эпидуральные гематомы на снимке, полученной при КТ образуют двояковыгнутую линзу, притом как субдуральные – серп. Причем неважно какой вид – подострая субдуральная гематома или острая, в любом случае будет серп.

Слева эпидуральная, справа субдуральная

Кроме того, специалист назначает стандартный набор анализов:

общий анализ крови;

биохимический анализ крови;

анализ мочи.

К примеру, наличие пониженного содержания эритроцитов в крови больного – указывает на потерю крови, и чем их меньше, тем больше гематома.

Также, доктор обязан проверить сердцебиение больного и его давление, что поможет установить или опровергнуть наличие внутреннего кровотечения из артерии.

Кроме того, в качестве дополнительной диагностики может выступать офтальмоскопия, в процессе которой доктор анализирует глазное дно пациента и наличие там частичной атрофии зрительных нервов.

Без интенсивной терапии не обойтись…

Неважно, эпидуральная или субдуральная гематома для ее устранения показано хирургическое вмешательство.

Безоперационное лечение возможно, однако не всем оно показано. Кому назначают консервативное лечение:

Больным с гематомой менее 5 мм в диаметре, увеличение которых не отмечено.

Пациентам, пребывающим в коме, при условии, что объем гематомы не превышает 40 мм в диаметре.

Во всех остальных случаях – хирургическое вмешательство.

Консервативное лечение заключается в приеме больным следующих препаратов:

кровоостанавливающие;

мочегонные;

препараты, способствующие рассасыванию кровоподтека.

В случае ухудшения состояния больного, лечение прекращают и проводят операцию.

Операция по удалению кровоподтека в головном мозгу заключается в:

проведение трепанации черепа (вскрытии черепной коробки);

удаление (отсос) непосредственно гематомы;

поиск источника кровотечения;

купирование данного источника;

зашивание раны..

В крайне тяжелых случаях возможно удаление части головного мозга при проведении оперативного вмешательства.

К сожалению, головной мозг имеет сложную структуру, и не всегда получается отыскать все источники кровотечения, поэтому возможно повторное кровоизлияние, а значит и повторная операция.

Успех проведенного вмешательства зависит от многих факторов, в том числе от остроты течения болезни, к примеру, хроническая гематома головного мозга имеет более благоприятные прогнозы, чем острая.

После оперативного вмешательства больному назначают поддерживающую терапию.

Что дальше?

Несомненно при таком серьезном недуге имеются последствия или осложнения, однако не всегда.

К примеру, при хроническом течении болезни и своевременном и правильном лечении последствий можно избежать вообще, но чем острее проходило заболевание, тем ярче будут последствия.

Так, для людей, перенесших данный недуг характерно:

судорожный синдром;

параличи конечностей;

слабость в мышцах;

кома или смерть.

Причем летальный итог возможен после проведения оперативного вмешательства, в случае если было упущено достаточное количество времени.

Итак, так как субдуральная или эпидуральная гематома возникает вследствие ударов по голове, ДТП или т.п., не стоит халатно относиться к своему здоровью и отказываться от осмотра специалиста. Возможно, легкое головокружение после падения и не будет являться гематомой мозга, но проверить это стоит, так как неизвестно, как себя проявит болезнь в будущем.

Источник: https://zen.yandex.ru/media/id/595f61ded7d0a69b431e48f9/5977293b3c50f73278d2f4a9

Алгоритм диагностики и лечения эпидуральной гематомы – Европейские рекомендации

Справочник врача 21 Гематома эпидуральная

Эпидуральная (или экстрадуральная) гематома (ЭДГ) представляет собой скопление крови в эпидуральном пространстве между внутренней стороной черепа и твердой мозговой оболочкой.

а) Патогенез эпидуральной гематомы. Дорожно-транспортные происшествия и падения являются основными причинами эпидуральных гематом (ЭДГ) среди взрослого населения. У детей около 50% повреждений приходится на падения.

В большинстве случаев основной причиной является перелом черепа в области средней менингеальной артерии или ее ветвей в лобно-височной области. В редких случаях перелом может быть связан с разрывом крупных вен или венозных синусов мозга. Это объясняет, почему большинство ЭДГ (>95%) расположены выше намета мозжечка.

К редкой локализации относятся задняя черепная ямка (полушария или петрокливальная) и двусторонние супратенториальные гематомы.

Примерно у 60-70% всех пациентов с ЭДГ она является единственным внутричерепным повреждением («чистая» ЭДГ), в 30-40% ЭДГ связана с другими внутричерепными поражениями, в основном с ушибами и внутримозговыми гематомами («сложная» ЭДГ).

У детей венозное кровотечение встречается примерно в трети случаев эпидуральной гематомы (ЭДГ), и еще в трети случаев источник кровотечения не выявляется во время операции. «Чистая» ЭДГ встречаются чаще у детей, чем у взрослых.

б) Эпидемиология. Истинная заболеваемость эпидуральной гематомой (ЭДГ) неизвестна. В больших сериях без отбора пациентов с черепно-мозговыми травмами частота варьирует в пределах от 2 до 4% и может составлять около 10% у коматозных пациентов.

ЭДГ у очень молодых (< 5 лет) и пожилых (> 65 лет) пациентов достаточно редки. Они преимущественно приходятся на вторую и третью декаду жизни. Это связано с тем, что оболочки у очень молодых и пожилых пациентов, как правило, плотно сращены с черепом.

в) Клинические признаки. При осмотре головы могут быть выявлены местные изменения в виде кровоподтеков и ссадин, а также подапоневротического отека как свидетельства удара. Оторрагия и ретро-аурикулярная гематома (симптом Баттла) могут указывать на височно-базальный перелом костей черепа.

Вторичное ухудшение после так называемого «светлого промежутка» является классическим клиническим течением посттравматической эпидуральной гематомы (ЭДГ). В настоящее время, однако, это «классическое» течение наблюдается менее чем в 30% всех случаев.

Первоначальное воздействие на мозг при высокоскоростных авариях приводит к тому, что большинство пациентов поступает уже в коматозном состоянии с ухудшением до глубокой комы по причине развития объемного эпидурального повреждения.

В некоторых случаях пациенты с ЭДГ остаются в сознании на протяжении всего предоперационного периода. Клиническое ухудшение обычно происходит в течение 4-8 часов после травмы при развитии гематомы.

У пациентов с разрывом основного ствола менингеальной артерии вторичное ухудшение может развиться резко в течение 10-20 минут.

Местное давление на ипсилатеральные центральные извилины вызывает контралатеральный гемипарез. Из-за компрессии глазодвигательного нерва развивается ипсилатеральный мидриаз. При распространении гематомы до среднего мозга наблюдается трастенториальное вклинение с клиническими признаками дислокационного синдрома и последующей смертью мозга.

г) Диагностика эпидуральной гематомы (ЭДГ). КТ черепа—диагностический метод выбора.

В типичных случаях выявляется гиперденсное объемное образование линзовидной формы под внутренней стороной черепа в лобно-височной области.

Если КТ выполняется очень рано, компоненты гематомы могут еще не свернуться, в результате чего возникает смешанный гиподенсный/гиперденсный сигнал. ЭДГ в нетипичных местах показаны на рисунке ниже.

д) Операция при эпидуральной гематоме:

1. Показания. Естественное течение болезни не дает возможности провести рандомизированное контрольное исследование для сравнения хирургического лечения ЭДГ с нехирургическим.

Таким образом, показания к операции главным образом складываются из клинического состояния, неврологического статуса и данных компьютерной томографии пациента.

Хорошо известно, что некоторые факторы, такие как толщина гематомы, ее объем и степень смещения срединных структур связаны с исходом.

В принципе операция необходима при эпидуральной гематоме (ЭДГ) объемом более 30 см3 или гематоме толщиной более 15 мм, производящей к смещению срединных структур более чем на 5 мм, а также пациентам без сознания.

Все случаи развития дислокационного синдрома должны рассматриваться как экстренная ситуация.

Только в редких случаях (пациент в сознании, гематома толщиной менее 15 мм, смещение срединных структур менее 5 мм, гематома объемом менее 30 см3) может быть оправдано консервативное лечение (активное неврологическое наблюдение, повторные КТ).

Старая нейрохирургическая поговорка «все сомнения в пользу операции» по-прежнему является надежным ориентиром для оперативного лечения ЭДГ. Даже у пациентов с фиксированными и расширенными зрачками хирургия ЭДГ может дать хорошие клинические результаты, особенно, если при предоперационной КТ не выявлено других повреждений головного мозга.

2. Общие хирургические принципы. В большинстве случаев удаление эпидуральной гематомы (ЭДГ) не представляет сложностей. Подробности операции описаны в других местах (см. рекомендуемую литературу).

По личному опыту, вертикальные разрезы кожи с небольшими краниоэктомиями/краниотомиями оправданы только при очень ограниченных гематомах.

В противном случае, кожный и костный лоскут должен позволить визуализировать всю гематому, чтобы иметь возможность определить все источники кровотечения (основной ствол менингеальной артерии, синусы).

В чрезвычайных ситуациях, когда необходима быстрая декомпрессия и снижение внутричерепного давления, разрезается кожа над областью максимального объема гематомы, удаляется небольшой фрагмент костей черепа и часть гематомы эвакуируется путем аспирации.

Затем завершается разрез кожи головы, трепанация черепа и удаляется остальная часть гематомы. В случаях, когда гематома вызвана разрывом крупного синуса хирург (и анестезиолог) должны быть готовы к серьезной кровопотере.

После удаления костного лоскута гематома эвакуируется аспирацией, ирригацией и с помощью пинцетов. Если ЭДГ является единственным внутричерепным повреждением, то операция завершается как обычно.

Если твердая мозговая оболочка остается напряженной или имеет голубоватый цвет, имеет место субдуральная гематома, поэтому твердая мозговая оболочка должна быть вскрыта для ее удаления.

Необходимо добиться тщательного гемостаза путем подшивания ТМО по краю костного дефекта и коагуляцией сосудов твердой мозговой оболочки.

В случаях, когда гематома вызвана повреждением основного ствола средней менингеальной артерии, гемостаз может быть легко достигнут лигированием сосуда. В некоторых случаях должно быть выявлено остистое отверстие и замазано воском.

Мы обычно возвращаем костный лоскут, оставляя один или два (при больших гематомах) эпидуральных дренажа и один подкожный дополнительно. Ушивание мягких тканей выполняется в обычном порядке.

3. Послеоперационные меры предосторожности. Рутинную контрольную КТ следует проводить через 4-8 часов после операции, чтобы определить адекватность расправления головного мозга и полноту удаления гематомы.

Повторная КТ особенно оправдана в тех случаях, когда ЭДГ связана с дополнительными внутричерепными повреждениями, так как даже небольшие ушибы могут увеличиться до огромных размеров после устранения сдавления.

4. Результаты. Как уже говорилось ранее, исход у пациентов с эпидуральной гематомой (ЭДГ) зависит от различных факторов (клиническое состояние, начальный неврологический статус, неврологический статус во время операции, длительность вклинения, сопутствующие внутричерепные повреждения). Это является причиной столь различных исходов.

В целом у большинства пациентов с «чистой» ЭДГ может быть достигнут благоприятный исход, даже если они были в коматозном состоянии в периоперационном периоде.

По оценкам, полученным в результате исследований больших групп пациентов, смертность при ШКГ 3-5 баллов составляет 35%, а при ШКГ 8-15 баллов хороший клинический результат достижим более чем в 90% случаев.

Компьютерная томография при типичной эпидуральной гематоме (ЭДГ, красные стрелки) в левой височно-теменной области,
вызывающей компрессию ипсилатерального желудочка и смещение средней линии.
А-Г. Атипичная локализация эпидуральной гематомы (ЭДГ): А. Левая фронтальная эпидуральная гематома (ЭДГ) (красная стрелка). Б. Левая затылочная эпидуральная гематома (ЭДГ) (красная стрелка). В. ЭДГ в области вертекса.

Г. ЭДГ задней черепной ямки (красная стрелка) вызывает заметную компрессию (гиподенсная зона) ствола мозга (двойная красная стрелка).

Эпидуральная гематома (ЭДГ) малого объема (красная стрелка) в левой лобной области, которая может лечиться консервативно.
Такие небольшие гематомы, как правило, вызваны разрывом диплоитических вен с линейным переломом черепа.
A-В. Типичные находки во время операции по поводу правой височно-теменной эпидуральной гематомы. А. После разреза кожи головы выявлен перелом черепа (белая стрелка). Б. Эпидуральная гематома.

В. После удаления гематомы. Обратите внимание на ненапряженность твердой мозговой оболочки.

А, Б. Рост ушиба после удаления эпидуральной гематомы. А. Первичная КТ демонстрирует ЭДГ левой теменно-затылочной области (стрелки). Б. Рост ушиба после удаления эпидуральной гематомы. Б. Послеоперационная КТ после удаления эпидуральной гематомы.

Сформированные очаги ушиба в правой лобно-височной области (одинарные красные стрелки), а также небольшая субдуральная гематома (двойные красные стрелки).

– Также рекомендуем “Алгоритм диагностики и лечения острой субдуральной гематомы – Европейские рекомендации”

Оглавление темы “Черепно-мозговая травма (ЧМТ).”:

Источник: https://meduniver.com/Medical/neiroxirurgia/epiduralnaia_gematoma.html

Отдел Ревматолога
Добавить комментарий